申込日:   年   月   日

祐天寺あいネット入会申込書

A】会員別をお選びください。

□正会員(個人)<年会費1,000円>

□賛助会員(団体)<年会費110,000円    口>

 

B】以下の内容をご記入ください。

氏 名  

フリガナ-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

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●住 所

〒    

フリガナ-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

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●電話番号

 

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FAX番号

 

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E-mail

 

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C】会費お支払い方法についていずれかひとつお選び下さい。

□現金持参  □銀行振込

 

D】祐天寺あいネットに望むことなどメッセージをどうぞ

 

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