申込日: 年 月 日
祐天寺あいネット入会申込書
【A】会員別をお選びください。
□正会員(個人)<年会費1,000円>
□賛助会員(団体)<年会費1口10,000円 口>
【B】以下の内容をご記入ください。
●氏 名
フリガナ-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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●住 所
〒
フリガナ-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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●電話番号
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●FAX番号
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【C】会費お支払い方法についていずれかひとつお選び下さい。
□現金持参 □銀行振込
【D】祐天寺あいネットに望むことなどメッセージをどうぞ
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